Эко по ОМС

ЭКО — один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Эта технология помогает решать проблему бесплодия. ЭКО относится к высокотехнологичной медицинской помощи, с 2016 года экстракорпоральное оплодотворение “погружено” в систему ОМС, поэтому большинство процедур, связанных с ним, для женщин бесплатны. Полный список анализов для ЭКО по ОМС в 2020 можно узнать в лечебном учреждении, занимающемся экстракорпоральным оплодотворением.

Платное и бесплатное ЭКО — история вопроса

История экспериментального применения ВРТ в России начинается в 1983 году, а в 1986 году в СССР родились первые дети, зачатые с помощью ЭКО. Широкое коммерческое распространение эти технологии получили в двухтысячных годах. До 2013 пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения бесплодные женщины могли только за свой счет. (1) С 2013 года процедура ЭКО была отнесена  в разряд высокотехнологичной помощи и получить ее можно было по квоте за счет средств федерального бюджета.

В 2015  году многие виды ВМП, в том числе и экстракорпоральное оплодотворение, были переведены в систему ОМС, что значительно облегчило к ним доступ нуждающихся женщин.

Показания и противопоказания к ЭКО по ОМС

Решение о проведении процедуры ЭКО или иной репродуктивной технологии принимается врачом репродуктологом на основании клинического обследования, которое подтверждает бесплодие у супружеской пары.

Показания и противопоказания к этой методике лечения, а также перечень необходимых обследований подробно описан в приказе Минздрава России от 30.08.2012 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

В программу ОМС включаются пациентки которым показано проведение так называемой «базовой» программы, т.е. стандартной программы ЭКО.

Показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения являются:

1. бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза;
2. заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

Ограничениями к применению этой программы ЭКО являются:

1. снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);
2. состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;
3. наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко-Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

То есть, если проще,  ситуации при которых дополнительно необходимо использование донорского материала и суррогатного материнства, а также необходимость проведения ПГД в базовую программу не входят.

На сегодняшний день базовая программа ЭКО по ОМС показана супружеским парам со всеми видами бесплодия. Наиболее часто встречаются следующие формы:

1. Эндокринным  бесплодием, связанным с отсутствием  ановуляции Код по международной классификации болезней МКБ N 97.0
2. Наличие трубно- перитонеального фактора — отсутствие или нарушенная проходимость маточных труб   N 97.1
3. Женское бесплодие маточного происхождения. 97.2
4. Бесплодие, обусловленное патологией шейки матки.  97.3
5. Тяжелые нарушения сперматогенеза у полового партнера — так называемый «мужской фактор» 97.4
6. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом.97.8

Точный перечень противопоказаний к вспомогательным репродуктивным технологиям определен законодательно (2). Противопоказаниями являются следующие болезни любого из партнеров:

• активная форма туберкулеза любой локализации;
• острая стадия или обострение хронической формы любого из вирусных гепатитов (A, B, C, D, G);
• сифилис;
• СПИД;

Важно! Факт инфицирования ВИЧ сам по себе не является противопоказанием к ЭКО. При наличии ВИЧ-инфекции ВРТ проводятся, но только при переходе заболевания в субклиническую стадию и в стадии стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев.

• злокачественные новообразования любой локализации(у женщины);
• доброкачественные новообразования женской мочеполовой системы (ЭКО возможно после их удаления);
• острый лейкоз, лимфогранулематоз и другие злокачественные заболевания кроветворной системы;
• сахарный диабет с имеющейся терминальной стадией почечной недостаточности или состояние после транслантации почки;
• гиперпаратиреоз;
• ряд психических заболеваний;
• тяжелая форма сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности при болезнях сердца и легких;
• перенесенные операции на сердце или на аорте;
• болезнь Крона;
• печеночная недостаточность любого происхождения;
• инфекционные заболевания мочевыводящего тракта в стадии обострения (острый гломеруло- и пиелонефрит);
• врожденные и приобретенные пороки, которые делают невозможным вынашивание беременности.

Даже если у женщины имеется какое-то из противопоказаний, все равно необходимо проконсультироваться с врачом репродуктологом. Некоторые из противопоказаний являются относительными, то есть после определенного лечения и через некоторое время бесплатное ЭКО по ОМС становится возможным.

Что входит в ЭКО по ОМС

Объем консультаций и обследований, которые мужчина с женщиной должны пройти при получении квоты на ЭКО и имеют право получить бесплатно, четко определен законом (3).

Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия осуществляется:

а) оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);
б) оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования — гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия);
г) исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;
д) обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

Непосредственно перед программой также требуется:

а) определение антител к бледной трепонеме в крови;
б) определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, определение антигенов вируса простого герпеса в крови;
в) микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;
г) микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму;
д) молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

Женщинам выполняются:

а) общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
б) общий анализ мочи;
в) определение антител класса М, G к вирусу краснухи в крови;
г) микроскопическое исследование влагалищных мазков;
д) цитологическое исследование шейки матки;
е) ультразвуковое исследование органов малого таза;
ж) флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);
з) регистрация электрокардиограммы;
и) прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

Все вышеперечисленные процедуры женщины и их партнеры — это предварительное обследования перед процедурой ЭКО.

Программа ЭКО состоит из следующих этапов:

• стимуляция суперовуляции с применением лекарственных гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, агонистов  и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, с индивидуальным подбором дозировки и при тщательном мониторинге ответа яичников и состояния эндометрия;
• пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток под внутривенным обезболиванием;
• инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);
• культивирование эмбрионов;
• внутриматочное введение (перенос) эмбрионов

Современная репродукция настоятельно рекомендует переносить не более 2 эмбрионов, а чаще всего одного селективного выбранного эмбриона для исключения развития многоплодной беременности!!!

Следует знать, что все лекарственные препараты, которые необходимы для стимуляции яичников и поддержания необходимого гормонального фона также совершенно бесплатны для пациенток, которые в программах ЭКО по ОМС.

Это интересно! Если для проведения какой-либо процедуры в рамках ЭКО требуется анестезия, то она тоже совершенно бесплатна для женщины и оплачивается из фонда ОМС.

Результат процедуры ЭКО оценивается через 14 дней после имплантации. Успешность процедуры позволяет подтвердить можно с помощью  обычного теста на беременность, но желательно дополнительно сделать анализ на определение уровня ХГЧ в крови. Через 3 недели после переноса подтвердить беременность можно при ультразвуковом исследовании.

Что нужно дополнительно оплачивать

Непосредственно процедура ЭКО для всех женщин, застрахованных в системе ОМС, делается бесплатно.

Важно! хранение и транспортировка половых клеток граждан, использование донорских ооцитов, донорской спермы, а также имплантация донорских эмбрионов не входят в базовую программу ОМС и оплачиваются лично гражданами или из других внебюджетных источников. Диагностическая биопсия яичка, если таковая требуется в программе ЭКО также оплачивается дополнительно.

И Предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов относится методикам, не входящим в рамки базовой программы ЭКО.

Процедура получения квоты на ЭКО

Несмотря на довольно активную информационную компанию по поводу вспомогательных репродуктивных технологий, которую проводит Минздрав РФ, у многих женщин еще остаются вопросы о том, как получить квоту на ЭКО по ОМС.

Алгоритм доступа к ЭКО вкратце можно описать следующим образом.

Первым делом необходимо осознать проблему. Если в течении года после постановки диагноза и проводимого лечения беременность не наступает, необходимо обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Врач женской консультации оформляет выписку и направляет ее в окружную Комиссию, которая существует в каждом регионе. Комиссия рассматривает документацию и выносит решение. В случае положительного решения сведения о женщине вносятся в специальный реестр, так называемый лист ожидания ЭКО по ОМС. Информация в реестре зашифрована — каждой пациентке присваивается индивидуальный цифровой шифр. Реестр находится в свободном доступе на сайте организации, оказывающей услуги по ВРТ. Каждая женщина может отслеживать информацию о движении ее в очереди — и при наступлении “часа Х” должна явиться в репродуктивный центр.

Женщина имеет право самостоятельно выбрать конкретную медицинскую организацию, занимающуюся проведением ЭКО. Перечень организаций в России, имеющих право проводить ЭКО в рамках базовой программы ОМС определен Минздравом. (Информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения №15-4/682-07 от 28 февраля 2018 года).

При отсутствии беременности после попытки ЭКО пациентки повторно включаются в лист ожидания. В год допускается делать не более двух попыток, чтобы избежать осложнений, связанных с суперовуляцией.

ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ЭКО:

1. письменное обращение (заявление) женщины в направляющую медицинскую организацию;
2. направление на бланке направляющей медицинской организации;
3. копия полиса ОМС;
4. выписка из медицинской документации.

Затем весь этот пакет документов передадут в территориальную медкомиссию по отбору пациентов для ЭКО по ОМС и включат в лист ожидания.

Но обращаться надо либо в женскую консультацию, либо в клинику, имеющую лицензию на проведение диагностических исследований в области гинекологии.

Эффективность ЭКО

По данным РАРЧ (5) (Российская Ассоциация Репродукции Человека), в России ежегодно проводится по 100-120 тысяч экстракорпоральных оплодотворений. В 2018 году была проведена миллионная процедура ЭКО. Совокупная эффективность по стране составляет около 41%, то есть почти каждая вторая женщина после процедуры беременеет. К сожалению, итоговая эффективность, то есть количество рожденных после ЭКО детей несколько ниже — 30%. Объясняется это тем, что не каждую беременность удается сохранить.

В настоящее время в России около 0,5% (5) детей рождается с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Дети, зачатые таким способом, в физическом и умственном развитии не отстают от своих сверстников. В дальнейшем они сами могут стать родителями вполне естественным способом.

Вокруг ЭКО существует много мифов, и один из них гласит, что дети, зачатые “в пробирке”, чаще рождаются инвалидами, имеют больше пороков развития и попросту чаще болеют. Этот обусловлен не самой процедурой ЭКО, а возрастом большинства женщин, которые прибегают к этой процедуре. Значительная часть пациенток центров репродукции — это женщины в возрасте после 35 лет.

Перспективы развития ВРТ

В государственных масштабах ВРТ оказывают значимое влияние на количественные и качественные демографические показатели. Учитывая имеющуюся в России депопуляцию (ежегодное сокращение численности населения), ЭКО начинает вносить все больший вклад в повышение рождаемости. И даже если цифра в 0,5% ВРТ-рождений кажется очень маленькой, не стоит забывать, что еще 20 лет назад она составляла всего 0,051%.

Внесение ЭКО в систему ОМС значительно облегчило доступ населения к технологии, что уже дало свои результаты в виде повышения доли ВРТ-рожденных детей. Рассматривается вопрос о погружении в систему ОМС и сопутствующих услуг: применения донорских ооцитов и сперматозоидов. Это позволит расширить возможность применения ЭКО на большее число женщин.

В плане совершенствования ВРТ значительные усилия направлены на разработку новых протоколов, которые повысили бы эффективность методики. Одним из перспективных и противоречивых  направлений развития технологий, связанных с ВРТ, является редактирование генома. Это позволит избавляться от генетических заболеваний. Однако пока эта технология находится под запретом, так как порождает сложные морально-этические вопросы.

Источники:

1. Исторические вехи развития ВРТ
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 октября 2012 г. N 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» (с изменениями и дополнениями).
4. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1218.
5. Российская Ассоциация Репродукции Человека
6. ВРТ в России